Recht und Gesetz sagen uns, wie wir uns richtigerweise zu verhalten haben. Juristische Normen legen damit Standards fest, an denen sich unser Handeln orientieren soll. Handeln in diesem Sinne ist nicht nur aktives Tun. Auch ein bloßes Nichtstun kann ein Handeln im juristischen Sinne darstellen. Strafrechtliche Lehrbücher erklären diesen Zusammenhang oft mit dem Beispiel einer Mutter. Bei ihr macht es offenkundig keinen Unterschied, ob sie ihren neugeborenen Säugling aktiv tötet oder ob sie ihn, selbst völlig passiv bleibend, verhungern lässt. In beiden Fällen hat sie gleichermaßen rechtsrelevant gehandelt und sich wegen einer Tötung strafbar gemacht.
Für Ärzte am Sterbebett eines Patienten ergeben sich aus dieser Gleichstellung von Tun und Unterlassen oft schwierigste Verhaltensprobleme. Denn die zentrale Frage, mit der Ärzte dort konfrontiert werden, lautet: Welches medizinische Handeln ist geboten, um abwendbare Lebensgefahren abzuwehren, ohne zugleich einen aussichtslosen Kampf gegen Unabwendbares zu führen, der tatsächlich nur das Leiden des Sterbenden vermeidbar verlängert? Diese Frage zu stellen, heißt praktisch einzuräumen, dass es wirklich richtige Antworten hier kaum geben kann. Denn im Angesicht des Todes stehen Arzt und Patient nur allzu oft in einem Raum der Unsicherheiten, der keinerlei feste Orientierung bietet.
Je weniger sicheres Wissen Menschen aber über eine bestimmte Situation haben (und haben können), desto spekulativer muss ihr Verhalten werden. Wo wir nicht an Gewissheiten anknüpfen können, da sind wir für unsere weiteren Entscheidungen und unser weiteres Handeln auf bloße Annahmen und Vermutungen zurückgeworfen. An die Stelle des klaren Wissens treten das Meinen und das Abschätzen. Ob eine bestimmte Gefahr für Leib und Leben des Patienten prognostisch noch anzuwenden sein wird oder ob es gegen sie keine wirksamen medizinischen Mittel mehr gibt, bleibt im Unklaren. Trifft der Arzt in dieser Lage die Entscheidung, einen objektiv aussichtslosen Kampf zu führen, verlängert er das Leiden seines Patienten. Gibt er den Kampf indes zu früh auf, stirbt unter Umständen ein Mensch, der noch hätte gerettet werden können.
Wer bestimmt die Mittel?
Technische Fortschritte der Medizin haben das Arsenal potentiell möglicher Maßnahmen gegen den bevorstehenden Tod eines Menschen inzwischen gleichsam unabsehbar erweitert. Man wird kaum fehlgehen mit der Feststellung, dass heute ein jeder Tod eines jeden Menschen mit bereits existierenden medizinischen Mitteln mindestens noch verzögert werden kann. Dies wirft zwangsläufig die Frage auf, wer über eine solche Herauszögerung des Todes und insbesondere über den hierfür erforderlichen Mitteleinsatz zu befinden hat.
Belässt man die Befugnis zur Entscheidung über diese Frage im Zuständigkeitsbereich des Arztes, dann vergrößert man zwangsläufig den Bereich derjenigen Verhaltensunsicherheiten, in denen er sich ohnehin bereits befindet. Denn die technische Grenzverschiebung der Rettungsmöglichkeiten, die weit in den Raum der Unsicherheit über die tatsächliche Lage hineinreicht, erweitert die ärztlichen Handlungs- und mithin Entscheidungsspielräume unausweichlich. Was der Arzt richtigerweise zu tun und was er zu unterlassen hat, verunklart sich erheblich.
„Wer hat über die Herauszögerung des Todes zu befinden?“
Im Gegenzug lassen sich diese Handlungsnöte eines Arztes am Sterbebett allerdings deutlich reduzieren, wenn Recht und Gesetz in dieser Lage genau demjenigen eine größere Mitsprachebefugnis über die anstehenden Abläufe zugestehen, den es unmittelbar selbst angeht: Den sterbenden Patienten. Wer, wenn nicht er, soll am ehesten legitim über Situationen entscheiden, in denen niemand, auch kein Arzt, verlässliche Tatsachenfeststellungen und Zukunftsprognosen liefern könnte? Wenn richtig ist, dass es der Patient ist, der über jedwede medizinische Maßnahmen oder Nichtmaßnahmen bis an die Grenze von Impfzwang und Quarantänepflicht in freier Willensbestimmung zu entscheiden hat, dann muss auch richtig sein, ihn im Angesicht seines eigenen Todes relevant über einsetzende oder ausbleibende Rettungsmaßnahmen bestimmen zu lassen.
Indem der deutsche Gesetzgeber im Jahre 2009 mit der Einführung von § 1901a BGB die Möglichkeit schuf, eine sogenannte „Patientenverfügung“ zu errichten, erweiterte er somit nicht nur die rechtlich verbindlichen Entscheidungsbefugnisse für einen jeden Patienten. Die Möglichkeit, als Patient im Vorhinein bestimmte ärztliche Heileingriffe rechtswirksam zu untersagen, führte für jeden Arzt auch zu der Reduzierung seiner eigenen Handlungsnöte am Sterbebett. Weite Teile des Prognoserisikos, wie sich eine bestimmte gesundheitliche Krisensituation künftig mutmaßlich entwickeln werde, sind nunmehr, eine sorgsame Patientenverfügung vorausgesetzt, von dem Arzt auf den Patienten verlagert. Hat der Patient verfügt, gewisse Rettungsmaßnahmen künftig definitiv nicht zu wünschen, ist der Arzt von der Last befreit, für den Patienten entscheiden zu müssen. Heilung und Rettung zu versuchen, wo er es als Arzt vielleicht noch für hoffnungsvoll hielte, kann ihm nun definitiv verboten sein, wo und wenn der Patient es so gewollt und niedergeschrieben hat.
„Sozialversicherungsrechtliche Gesetze können die Verlängerung von Menschenleben behindern“
Kritiker haben gegen derartige Patientenverfügungen zwar eingewandt, künftige Patienten seien sich zum Zeitpunkt der Abfassung einer solchen Verfügung oft gar nicht der Bedeutung und Tragweite ihrer medizinischen Festlegungen bewusst. Diese Bedenken greifen aber, genau betrachtet, im Ergebnis nicht durch. Denn von der Anstrengung, über die eigene Gesundheit nachzudenken und sich möglichen Fragen einer künftigen Behandlung zu stellen, kann und sollte ein verantwortungsbewusster Mensch nicht entbunden werden. Im Gegenteil: Je existenzieller die Probleme sind, mit denen im Rahmen einer Therapie umgegangen werden muss, desto größer ist das Bedürfnis, über sie von dem betroffenen Patienten selbst entscheiden zu lassen, statt die wirklich schwergewichtigen Antworten dann von Angehörigen oder gar Fremden erwarten zu wollen. Jeder, der seinen Körper und seine Gesundheit ernst nimmt, hat also Anlass, durch sorgsame Gespräche mit den Ärzten und, nötigenfalls, Juristen seines Vertrauens gewissenhafte Formulierungen zu finden. Immerhin kann er im Falle des Falles durch solche Klarstellungen auch ganz maßgeblich die Gewissen seiner Nächsten entlasten.
Während die zivilrechtlichen (und in der Folge auch die strafrechtlichen) Verhältnisse zwischen Arzt und sterbendem Patienten daher nun mit jener Gesetzesregelung in § 1901a BGB einer ebenso sinnvollen wie rechtsethisch anerkennenswerten Präzisierung zugeführt wurden, belastet eine andere Schwierigkeit wiederum genau diese medizinische Behandlungsbeziehung. Denn das Hinauszögern eines Todes bzw. der Versuch, die Verlängerung eines Menschenlebens zu erreichen, werden durch die sozialversicherungsrechtlichen Gesetze in Deutschland einer anderen, rechtsethisch äußerst problembehafteten Perspektive unterworfen.
Kann der Patient selbst entscheiden?
Ob ein medizinischer Eingriff durchgeführt wird oder welche von mehreren alternativ in Betracht kommenden ärztlichen Maßnahmen verwirklicht werden, bestimmt nach gefestigter zivil- und strafrechtlicher Rechtslage in Deutschland in erster Linie der Patient selbst. Solange er wachen Geistes ist, hat er von seinem Arzt aufgeklärt und gefragt zu werden, was sein Wille als Patient ist. Auch die objektiv unvernünftige Entscheidung des Patienten, einen bestimmten ärztlich angeratenen Eingriff nicht durchführen zu lassen, muss akzeptiert werden. Kein Erwachsener darf gegen seinen Willen einer Operation unterzogen werden.
Anders ist die Rechtslage jedoch für jeden „Pflichtversicherten“ in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Nach diesen sozialversicherungsrechtlichen Regeln sind der Wille des Patienten und seine freie Willensbestimmung hinsichtlich der Durchführung oder Nichtdurchführung bestimmter medizinischer Maßnahmen praktisch unbeachtlich. Ist das „Pflichtversicherungsverhältnis“, also der gesetzliche Zwang, an der öffentlichen Krankenversorgung teilzunehmen, einmal begründet, so bestimmen sich alle Inhalte der medizinischen Behandlung nach dessen internen Regularien. Gefragt wird dort nicht, was der Patient wünscht oder welche Behandlungsmaßnahme er und sein Arzt einer anderen vorziehen. Maßgebend ist allein, dass die ausgewählte und durchgeführte Behandlung ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig ist, wie § 12 Abs. 1 SGB V bestimmt.
Was im Einzelnen diesen Kriterien genügt, definiert der sogenannte „Gemeinsame Bundesausschuss“, der aus Vertretern von Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, Deutscher Krankenhausgesellschaft und Spitzenvertretern der Krankenkassen gebildet wird. Er beschließt nach § 92 Abs. 1 SGB V die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen medizinischen Versorgung der Versicherten.
„Unser Staat hilft durch sozialversicherungsrechtliche Gesetze beim Sterben“
Zu diesen Richtlinien gehören unter anderem auch diejenigen über eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung. § 92 Abs. 7b SGB V bestimmt dabei: „Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.“ Der in jener Vorschrift genannte § 132a Abs. 1 SGB V besagt unter anderem: „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene haben […] gemeinsam Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abzugeben; für Pflegedienste, die einer Kirche oder einer Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenempfehlungen gemeinsam mit den übrigen Partnern der Rahmenempfehlungen auch von der Kirche oder der Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Einrichtung angehört. Vor Abschluss der Vereinbarung ist der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess der Partner der Rahmenempfehlungen einzubeziehen.“
In den Händen des Bundesausschusses
Im Zusammenspiel mit der Richtlinie über die erwartbare Krankenhausbehandlung nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V wird hier also von dem Gemeinsamen Bundesausschuss faktisch abschließend vorgegeben, welche medizinischen und pflegerischen Maßnahmen für pflichtversicherte Sterbende erbracht werden dürfen und welche nicht. Die Einschätzung der konkreten Lage am Sterbebett und der Umfang entsprechend ergriffener Rettungsmaßnahmen werden damit schlussendlich weder von dem Patienten selbst, noch von seinem anwesenden Arzt vorgenommen. Gilt eine bestimmte Maßnahme nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses daher generell als unwirtschaftlich, unzweckmäßig oder übermäßig, dann greift § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der besagt: „Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Was demnach im Gefolge eines Beschlusses durch den Gemeinsamen Bundesausschuss abstrakt-generell als unwirtschaftlich gilt, muss ärztlich unterlassen werden. Der gesetzliche Befehl an den Arzt, passiv zu bleiben, ist sozialversicherungsrechtlich verbindlich, auch wenn durch dieses Unterlassen der Todeszeitpunkt für den Patienten unausweichlich näher rückt. Die generelle Zielstellung aus § 1 Satz 1 SGB V wird konkret und praktisch verdrängt. Sie lautet: „Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“
Indem der Staat mit dem gesetzlichen Versicherungszwang für seine Bürger unausweichlich macht, sich diesen medizinischen Richtlinien zu unterwerfen, fördert er nicht nur deren Gesundheitsversorgung auf der einen, sondern begrenzt er auch den Umfang ihrer potentiell lebenserhaltenden Behandlungschancen auf der anderen Seite. Da das eine nicht ohne das andere zu erreichen ist, bleibt die rechtsethische Frage, ob ein Staat seine Bürger zur Teilnahme an einem bzw. zur Unterwerfung unter einen derartigen Sachzwang wirksam verpflichten kann. Gute Gründe sprechen dafür, dies zu verneinen. Denn wenn ein Staat seine Bürger anerkanntermaßen schon nicht gegen deren Willen zu objektiv sinnvollen medizinischen Eingriffen zwingen kann, warum sollte er dann legitim befugt sein, sie in Zweifelfällen zwingen zu dürfen, bestimmte lebensrettende Maßnahmen nicht ergreifen zu können? Solange diese Frage nicht allgemein akzeptabel beantwortet ist, müssen wir uns eingestehen, dass unser Staat durch verbindliche sozialversicherungsrechtliche Gesetze beim Sterben hilft. Jeden Tag. Überall im Land. Für die überragende Mehrzahl aller Bürger, die in einer gesetzlichen Krankenkasse „pflichtversichert“ sind.
Dieser Artikel ist zuerst in der Novo-Printausgabe (#119 – I/2015) erschienen.